A Resolução nº 433, de 27 de Junho de 2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, suspensa pelo Supremo Tribunal Federal – STF -, traz novas regras nos planos de saúde, entre elas, a cobrança de até 40% nos custos dos procedimentos com co-participação e franquia.

O Núcleo Especializado na Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Estado de Sergipe, conforme entendimento adotado pelo Supremo Tribunal Federal, considera o limite de co-participação abusivo. “Atualmente os usuários dos planos de saúde com co-participação arcam com o valor da mensalidade do plano somada ao limite de 30% do valor do procedimento. A principal mudança trazida pela nova resolução, suspensa pelo STF, limita a co-participação em 40%, ou seja, 10% a mais se comparada àquela decorrente da aplicação da resolução do Conselho de Saúde Suplementar – Consu nº 03/1998. Esse limite é abusivo e fere o Código de Defesa do Consumidor”, disse o defensor público e diretor do Núcleo do Consumidor, Orlando Sampaio.

O membro da Defensoria Pública explica que há dois tipos de planos de saúde, com co-participação e sem co-participação. “No plano sem co-participação a operadora se responsabiliza pelo custeio integral da assistência ou procedimento e o usuário se limita em regra ao pagamento apenas da mensalidade. Com relação ao plano com co-participação, além da mensalidade o usuário arca ainda com um percentual do procedimento que atualmente se limita a 30%”, esclarece Sampaio.

Segundo o defensor público, na resolução suspensa o limite mensal para co-participação e franquia era precisamente o valor da mensalidade. “O consumidor que paga R$ 300 de planos de saúde não poderá pagar, a título de co-participação, mais que esse valor. Caso necessite de exame, por exemplo, orçado em R$ 400, o máximo que deverá pagar como co-participação será de R$ 300”, explica.

Quanto aos procedimentos que estão isentos de co-participação, o defensor público alerta que existe uma lista elaborada e atualizada disponível no site da ANS. “Antes da resolução suspensa pelo STF, já existia uma lista de exames e outros procedimentos em que não era possível co-participação ou franquia. Os planos de saúde são obrigados a arcar com o valor integral do procedimento, cabendo ao consumidor apenas o pagamento regular da mensalidade ajustada. Na verdade, o que a resolução suspensa fez foi ampliar a lista de procedimentos”, ressalta Orlando Sampaio.

Reajuste

O defensor público alerta que a cabe a ANS estipular anualmente a forma de atualização dos valores, mas o consumidor deve cobrar da operadora do plano de saúde informação por escrito dos critérios anuais de reajuste e data que será feito. “Esse reajuste diz respeito não apenas a mensalidade, como também aos valores relativos a co-participação e à franquia”, frisa Orlando.

Contratos firmados

Segundo a ANS, apenas novas contratações seriam afetadas pelas novas regras. “Os consumidores que já teriam contratos de planos de saúde vigentes continuam sendo aplicadas as regras antigas, por outro lado, conforme o Código de Defesa do Consumidor, caso as novas regras sejam mais favoráveis àqueles que já têm plano de saúde, a nova resolução poderá ser aplicada aos contratos anteriores apenas para beneficiar o consumidor”, pontua o defensor público.

Falta de informação

Outro ponto apontado pelo membro da Defensoria Pública é a falta de informação na hora de efetivar o contrato do plano de saúde. “É obrigação do plano de saúde, além de informar e explicar ao usuário cada uma das situações, fornecer lista dos procedimentos no contrato ou instrumento a parte. O ideal é que o consumidor busque informação detalhada junto ao plano de saúde, que é obrigado a informar o valor referencial de todos os procedimentos, além do percentual aplicado a cada um”, orienta Sampaio.

No dia 30 de julho de 2018, a ANS decidiu pela revogação da referida resolução com o objetivo de reabrir as discussões a respeito dos limites de co-participação e franquia nos planos de saúde.

Fonte: Defensoria Pública de Sergipe

Foto: Defensoria Pública de Sergipe